Maksakahjustus

Maksakahjustus jaguneb suletud ja avatud. Maksa vigastuse sümptomaatika koosneb šoki ja sisemise verejooksu nähtustest, hiljem liidetakse perifeersete sümptomitega. Kui maksakahjustuses iseloomuliku kahvatumine, külm higi, nõrkus, või vastupidi, erutus, tahhükardia, lihaspinge ja hellust palpeerimist paremal hypochondrium, blunting kaldus maapinnal kõhu positiivse sümptom Shchetkina - Blumberg. Ravi vähendatakse kiirele laparotoomiale, kus on haavade ja maksapõletiku haavade õmblus ja põlvede või lihase okastiku rebenemiskoha tamponaad. Valatud vere tuleb kõhuõõnes täielikult eemaldada; õõnestunud elundite kahjustuse puudumisel on näidatud autotransfusioon.

Maksaoperatsioonid on rasked. On vaja arvestada elundi segmendi struktuuri, maksa- ja portaalveenide kulgu. Maksa ulatusliku purunemise korral eemaldatakse segmendis eluvõimelised kuded ja sapipõletik kanalisatsiooni tühjendatakse.

On suletud (kõhu seina terviklikkusega) ja avatud (läbitungivate vigastustega) maksakahjustusega.

Suletud maksakahjustused ei ole sagedased. Need võivad tekkida otsest streikimist, tihendamist ja vasturünnakut. Maksa piirkonna otsese löögi korral on selle rebendid kõige sagedamini lokaalsed alumisele pinnale või ülemisele ja alumisele ning ainult aeg-ajalt ainult ülemisele pinnale. Kokkupõrke korral on vastupidi maksa ülemine pind sagedamini kahjustatud ja ainult mõnel juhul madalam.

Kui protivodadare mõjutab peamiselt maksa ülemist pinda. Kõrgusel kukkumisel jalgadel või tuharatel võib tekkida maksa eraldumine selle sidumisseadmest. Vigastatud vigastuse ajal võib purustatud ribi lõpp infiltreeruda maksa parenhüümi ja põhjustada selle tõsise hävimise. Kui on patoloogilisi muutusi parenhüümi, eriti kui maksa suurendatakse mahtu (malaaria, alkoholism, amüloidi degeneratsioon, juuresolekul metastaseerunud kasvajad), isegi väike vigastus jõudude viib rebend maksas. Maksakahjustus võib tekkida vastsündinutel kunstliku hingamise ajal.

Täheldatakse erinevaid maksapuudusi. 1. Subkapsulaarsed purunemised subkapsulaarse või sügava (keskmise) hematoomiga. Viimane areneb tavaliselt tavaliselt keha terava keeru ümber pikitelje ümber või keha terava ja tugevate painutamisega, mis on tingitud maksa parenhüümi kihtide nihkest. Samal ajal jäävad hematoomi massid sageli välja parenüühika tükid. 2. Kapsli kahjustused katkevad: üksikud või mitmed pragud (joonis 24), parenhüümi sügavate purunemistega lõhed, elundiga seotud parenhüümipiirkondade purustamine, maksa piirkondade täielik eraldamine. 3. Maksa rebend koos sapipõie ja väliste sapiteede kahjustusega (G. F. Nikolaev). Harva leitud puruned läbivad kogu keha paksust.

Suletud maksakahjustuse korral on esimestel minutitel pärast vigastust tekkinud kiire progresseeruv tõsine seisund - shoki sümptomite ja sisemise verejooksu kombinatsioon. Varsti on hingamisteede reflekshäireid (rindkere tüüp) ja vereringet; akuutse verekaduse sümptomid hakkavad üha sagedamini domineerima - kangekaelne kukkumine, külm higi, nõrkus, sageli reaktsioonivõime, südame löögisageduse tõus kuni 120-140 palli minutis, vererõhu langus. Mida kiiremini südame löögisagedus tõuseb, seda halvendab ka prognoos. Valud paremal hüpohilles, sagedamini parema õlgkesta kiirgusega, kuid kõigepealt kõhupiirkonna tugevused, ei arene väga kiiresti. Nende olemasolu näitab rohkem ühe õõnes elundi üheaegset purustamist. Need juhtumid on algusest peale eriti rasked. Maksapõletik muutub üha valusamaks, siin on seatud ka kõhu seina progresseeruv piiratud pinge. Paremate silmakirurgia löökpillides on puhtus. Shchetkin-Blumbergi sümptom on positiivne mitte kõigil juhtudel. Hemoglobiini hulk ja erütrotsüütide arv väheneb kiiresti leukotsütoosi varajase ja kiire kasvuga (15-30 tuhandeni).

Hoolimata iseloomulikust pildist, on raske teha õiget diagnoosi, eriti keskmise hematoomiga. Juhul, kui maksakahjustus ei tuvastatud esimesel 1-2 päeva ja ohver ei sure jätkuvalt verejooksu tekkes, tekib peritoniit, sageli defektne. Alamkapsulaarsed, eriti keskmised hematoomid toimivad soodsamalt, kuid pärast 1-3 päeva suhteliselt soodsa suuna korral võib hematoomipurre tekkida vabade kõhuõõnes leiduvate hemomaaride korral (maksa kahefaasiline purunemine). Lapsed ja eakad on eriti rasked isegi suhteliselt väikeste vigastustega maksale.

Prognoos sõltub peamiselt operatsiooni õigeaegsusest, samuti verekaotuse tõsidusest, ohvri vanusest, teiste elundite samaaegse kahjustuse olemasolust või puudumisest.

Ravi toimib ainult siis, välja arvatud suhteliselt harvadel juhtudel, kui puudub kindlus, et maksapuudus on tekkinud ja verekaotus on väike ja ei suurene. Peame meeles pidama, et vererõhu languse tõttu võib maksa verejooks peatuda ja jätkuda päevas või kahes (kahefaasiline verejooks); kahtlastel juhtudel tuleb patsient töötada. Kui ohvreid tarnitakse väga tõsises töövõimetuses, on võimatu töötada.


Joon. 25. Seam Kuznetsova-Pensky.

Vajaduse korral avaneb kõhuõõnsus keskjoonel, kusjuures parempoolne rekto-lihase ristmik. Maksa muutmine algab selle kumera pinnaga. Parenüümi väikesed praod ja rebendid on kergesti õmmeldud tavaliste katkestatud õmbluste abil. Kohalolekul sügavad katkestusi ja oluliste veritsuste enne õmblemist sidemega suuremat või kahjustatud veresoontes õmmeldi poolt Kuznetsov - Pensky (. Joonis 25) või haavaservad õmmeldud maksa madratsi õmblusniitide (Joonis 26.). Kui teatud osa maksast purustatakse või isegi selle lobes, viiakse läbi maksa resektsioon vastavalt P. G. Kornevi ja V. A. Shaaki meetodile (joonis 27). Kui aga parenhümaalne verejooks jätkub, on soovitatav, et maksa haavapopulaarne tampoon, omentum, lihas (bioloogiline tampoonad) või hemostaatiline käsn. Verejooksu raskeks peatamiseks soovitatakse mõnda minuti (mitte rohkem kui 10-12 minutiga) maksa veresooni pigistada, see tähendab hepato-kaksteistsõrmiksoole sideme (joonis 28) ja sel ajal verejooksu anumad. Purustatud maksakoe lõigud lõigatakse pärast jalgade ligeerimist või vilkumist. Kõhuõõnes valatud vett ja maksa lõigatud tükid eemaldatakse. Novokseini lahuses viiakse antibiootikumid kõhuõõnde ja haav õmmeldakse kihtidena tihedalt, kui on kindel, et verejooks on peatunud. Vastasel juhul tuleb maksa haava ala tamponida. Operatsioon viiakse läbi püsiva vereülekande abil. Kui õõnsad elundid on terved, on kõhuõõnde kogutud vere edukalt taasinfundeeritav, filtreerides seda läbi mitu kihti marli.

Avatud kahjustused. Sageli kombineeritakse maksakraane haavad - samal ajal vigastatakse põie käärsoole, kõhu ja kopse (torako-kõhu vigastus). Maksa haavapind on sile, isegi, palju verejooksu kui rebenemise ja purustamisega. Eriti raske verejooks on täheldatud maksa alumise pinna kahjustuse korral, mis esineb vigastustes palju sagedamini kui suletud vigastustega. Šoki pilt on palju raskem, kui vere valatakse, välja arvatud kõhuvein, rinnaõõnde.

Prognoos on eriti raske kombineeritud vigastuste ja järsult süveneb hilinenud toiminguid.

Ravi on alles operatiivne - laparotoomia, kus õmblus toimub maksa haavale ja diafragma torakoabdominaalsetele vigastustele ja haavadele. Nendel juhtudel eemaldatakse vereringest pleuraõõsust, rindkere haav suletakse tihedalt pärast töötlemist ja õhk imetakse pleuraõõnde.

Teise maailmasõja ajal põhjustas kehavigastus haavu 20% kõigist kõhu vigastustest. Maksa haavade haavandite kliiniline pilt on põhimõtteliselt sama, mis suletud maksavigastuste korral, kuid biseksuaalsete ja kombineeritud vigastuste korral on teiste elundite kahjustuste sümptomid kihilised. Kirurgiline ravi; operatsioon viiakse läbi võimalikult vara, ootamata šoki kaotamist, kui vereülekanne on juba alanud.

Maksa sekkumise maht ja tüübid on põhimõtteliselt samad, mis suletud luumurdude ja haavade puhul. Mõned kirurgid nõudes põhjalikku debridement kõige pauk maksakahjustuse, rõhutades ekstsisioon saite ei ole elujõuline maksa parenhüümi eemaldamist võõrkehad selle kudede ja nii edasi. D. ulatuslikul pauk vigastused eesmine parimat pinna maksa soovitatav õmmeldes servad kõhu eesseina, mis lihtsustab verejooksu peatumist ja adhesioonide moodustumist.

Tüsistuste operatsioonijärgsel perioodil maksa kahjustusi esineb kõige sagedamini peritoniit, operatsioonijärgne šokk, mädanik tegutsevad haavad, esmane sapiteede fistulas, mis on seotud kahju suur intrahepaatilisi sapiteede ja sekundaarse tulemusena mädane või lamatised suur muhk insult pingeline tamponaadi maksakahjustuse või koorega fragment või täpp.

Maksakahjustus. Maksakahjustus

Maksakahjustus on üks tõsistest raskustest, raskustest haiguste tunnustamisel ja ravimisel. Meie andmete kohaselt on suletud ja avatud maksakahjustuse sagedus kõhuõõne korral 20,5%. 18,7% sama rühma patsientidest esineb ainult suletud maksakahjustus. Isolustatud maksakahjustus on haruldane (7,6%), enamikul juhtudel (77,6%) maksakahjustus on mitmekordne ja kombineeritud (teiste kõhuõõne, luu-lihaste, kolju jne elundite kahjustus).

Maksa vigastuste klassifikatsioonid on erinevad, võttes arvesse vigastuste liiki, maksapuudulikkuse astet ja intrahepaatiliste veresoonte ja -kanalite kahjustusi. Parim on meie arvates teadlase esitatud klassifikatsioon:

I. Suletud maksakahjustus:

1. Vastavalt vigastuse mehhanismile: kohene löök; kukkuda kõrguselt; kompressioon kahe objekti vahel; teede vigastus; puruneb kõhu pingetest; vastsündinutel, samuti patoloogiliselt muutunud maks.

2. Kahjutüübi järgi: maksapuudus kapsli kahjustusega (maksa transkapsulaarsed puruned); subkamulaarsed hematoomid; tsentraalsed rebendid või maksa hematoomid; ekstrahepaatilise sapiteede ja maksahaiguste kahjustus.

3. Kahjustuse astme järgi: pinna pragud ja pisarad kuni 2 cm; purustab kuni poole keha paksusest; puruneb sügavamalt kui poole keha paksusest ja läbi pausi; maksa osade purustamine või lahutamine eraldi fragmentidesse.

4. Asukoha järgi: maksa lõksade või segmentide kahjustus.

5. Tüüp: kahjustus ekstra ja intrahepaatiliste veresoonte ja sapijuha kahjustusega.

Ii. Avatud maksakahjustus (vigastused):

1. Gunshot: bullet, frag, shotgun.

2. Külmade relvade poolt põhjustatud kahjustused.

III. Tõsise maksakahjustuse kombinatsioon haavaga.

Suletud maksakahjustus. Vigastuse põhjused on erinevad: langus kõrgusest, surve, otsene löök maos.

Maksakahjustuse tüüp sõltub vigastuse mehhanismist. Kiire ja tugev mõju (šokk) piiratud osa maksa tekitab kahju purustatud ja pragude kujul. Tugev mõju märkimisväärsele maksa piirkonnale (kokkusurumine kokkupõrke ajal, vaguni puhvrid jne) toob kaasa elundi ulatusliku purustamise.

Suletud maksakahjustusi sagedamini (58,5%) koos kahjustusi ribid enam V- VIII paremalt patsiendi seisund halveneb, eriti kui need on kahjustatud organite rindkereõõnt (43,2%).

Maksa parem külg (56,2%) on sagedamini kahjustatud, harvem vasemal (16,3%), maksa värav (10,9%), sidemed (6,8%).

Suhe suletud maksakahjustust iseloomustab katkestusi parenhüümi kahjustusi kapslid (ühekordne ja mitmekordne murd, purustada vigastuse üksikuid sektsioone parenhüümi samaaegseks kahjustusi maksas, sapipõies ja sapijuhade välimised). Kõige sagedamini esineb maksa koe purunemine konserveeritud kapsliga (subkapsulaarse hematoomi moodustumine).

Pragude, pisarate, hemorraagiate esinemine toob kaasa maksa parenhüümi fokaalse nekroosi tekkimise.

Kirjanduses on teatatud "traumajärgse hemobilia" plahvatusohtlikust traumast maksale. Mõlemad tüsistused on tingitud vere akumuleerumisest maksa parenhüümi sügavustes ja tavaliselt ähvardavad patsiendi elu (suremus 32-50%).

Suletud maksakahjustuse kliiniline pilt määratakse kindlaks maksa enda kahjustuse ja teiste elundite samaaegse kahjustuse tõttu.

Kui maksa ennast kahjustatakse, vaadeldakse kõige sagedamini sisemise verejooksu sümptomeid. Need on kõige rohkem väljendunud suure verekaotusega, mis sõltub elundi purunemise olemusest ja asukohast.

Maksa ja õõnsa oreliga kombineeritud kahjustuse korral kujuneb sisemine verejooks ja peritoniit. Samal ajal ei ole võimalik patognomoonilisi sümptomeid eristada, eriti rasket kaasuva traumaga patsientidel.

Maksa isoleeritud suletud vigastusega on võimalikud kaks kliinilist väljakujunemist - suhteliselt kerge ja raskem.

Subkapsulaarsete hematoomidega ja kahjustatud kapsli terviklikkusega väikeste vigastustega on patsiendi seisund suhteliselt rahuldav. Suurte või mitme purunenud vigastuste ja maksa fragmentide pisarad, sisemine verejooks ja traumaatiline šokk põhjustavad patsiendile tõsist seisundit, eriti maksakahjustusega.

Maksakahjustuse esimene ja iseloomulik sümptom on valu, vaevu tajutav terav, paremas hüpohoones või vigastuskohas. On selge, et see suureneb järsult mitmete vigastuste ja ka kõhuõõne mitme organi vigastustega. Iseseisva maksakahjustusega on harva esinenud sunnitud (istuv) asend, mille puhul muutub valu intensiivsemaks.

Suured raskused diagnoosi kindlakstegemisel esinevad märkimisväärsel intraperitoneaalsel veritsusel ja šokil II-III astmel, kui sümptomid puuduvad või pehmendatud. Patsiendi hoolikas uurimine näitab lokaalseid vigastusi (abrasiivid, hemorraagia, vastavalt maksa projektsioonid, ribide murrud) ja aitab diagnoosi selgitada.

Maksa suletud isoleeritud vigastusega impulsi sagedus ja täitumine varieerub märkimisväärselt, mis võib kaasa tuua ohvri seisundi vale hindamise. Impulsi sageduse ja täitmise oluline dünaamiline jälgimine, samuti põhjalik hindamine muude näitajatega; eriti vererõhuga.

Vererõhk tõuseb tavaliselt pärast vigastust esimestel minutitel ja suureneb verejooks. Teadlased usuvad, et vererõhu langus toimub pärast 800-1500 ml vere kaotust.

Vaadates kohe pärast vigastust, ilmneb järgmine nähtus: mao on sisse tõmmatud, osaleb piiratud hingamisteede toimel (hiljem koos soolestiku parsee lisamisega, maos on paistes), palpatsioonvalu ja pingetega, eriti paremal hüpokondriumil. Verejooksu korral tuvastatakse Kulenkampfi sümptom (pehme või kergelt pingulise kõhuseina hellus). Sümptom Shchetkina - Blumbergi iseloomulik hilisem periood, varajastel tundidel on see tuvastatud ainult 30% patsientidest. Löökahammasuse lõtvus kõhupiirkonna kõhupiirkonnas ilmneb ka esimestel tundidel pärast vere akumuleerumist tingitud vigastust.

Tavaliselt määratakse vedeliku liikumise nähtus kõhuõõnes. Teadlased usuvad, et selle manifestatsioon nõuab vähemalt ühe liitri vere kogunemist. Kuid patsiendi tõsine seisund selle sümptomi tuvastamiseks ei ole alati võimalik.

Parema jõhunäärme terav valu ja selge lihasekaitse võib simuleerida maksakahjustusi alumiste ribide lõhkumine paremale.

Erilist tähelepanu tuleb pöörata maksakahjustusele, mis on tingitud subkapsulaarse või intrahepaatilise hematoomi moodustumisest ja kapsli järgnevast purunemisest ja kõhuõõnde verejooksu tekkimisest. Need on kaheetapilised või kahefaasilised maksahaigused, mida nimetatakse hilinenud väliskirjanduses.

Subkapsulaarsed hematoomid on haruldased. Need moodustuvad kapsli eraldamisest (verejooks väikestelt veresoontelt), tavaliselt maksa diafragmaalsele pinnale.

Esmalt aitavad patsiendid vigastuste piirkonnas ainult valu, seisund jääb rahuldavaks, sümptomaatika puudub. 2-3 päeva pärast võib valu langeda, kuid hematoomist tingituna suureneb maks, hüpohangujärgselt väljapoole. Sellel perioodil iseloomustab madala palavikuga palavik, leukotsütoos ja mõnikord kerge ikterus. Subkapsulaarse verejooksu jätkamisega väheneb füüsiline koormus, kapsli rebend ja hematoom kõhuõõnde. Ilmnevad intraabdominaalsed verejooksud. Hematoomi diagnoosimine on raske, võib selle moodustumise hetkest kuni rebimiseni kuluda mitu päeva.

Loomulikult on selle purunemine absoluutne operatsiooni näit. Kirjeldatud üksikud subkapsulaarse purunemise juhtumid.

Maksakahjustuse diagnoosimine on teadaolevalt raske, eriti kombineeritud vigastustega (kõhukinnisus, selg, rinnus, vaagen, jäsemed). Diagnoosivigade arv on 20-25%. Laparotsentisi ilmnemisega täheldatakse laparoskoopiat ja teisi uurimisvea viise palju harvem.

Maksakahjustuse diagnoos on paranenud maksa skaneerimise ja angiograafia ilmnemisega, eriti informatiivne keskmistel hematoomidel.

Eksperimentaalsed ja kliinilised uuringud on näidanud, et ägeda protsessi või fookuskaugusega kahjustuste maksa-, mis voolab vereringet, on järsk tõus aktiivsust fruktoos-1-fosfataldolazy ja aminotransferaas seerumis, mis sõltub, autorite väitel kaitsmiseks kahjustuste mõned rakud ja vereringehäired teistes. Ornitiin-karbamoüültransferaasi aktiivsuse suurenemine täheldati juba 15 minutit pärast vigastust. Tuleb rõhutada, et seerumi ensüümide aktiivsuse suurenemist täheldatakse mitte ainult ulatusliku, vaid ka väikese maksakahjustuse korral, kus hemodünaamilised parameetrid, hemoglobiin ja erütrotsüütide arv jäävad peaaegu muutumatuks.

Viimastel aastatel on rasketel juhtudel diagnoosi maksakahjustusi (väike vahe aeglaselt progresseeruv verekaotuse või raske kombineeritud trauma, šokk) on edukalt kasutatud diagnostilise punktsiooni kõhu järgneb sisseviimine "torkamine" vinüülkloriid kateetri. See meetod võimaldas vähendada diagnostiliste vigade arvu 6 korda. Täpset diagnoosi saab kindlaks teha 98% patsientidest.

Suletud maksakahjustuse korral kasutatakse nõelapõhist paratsentse, mis on näidustatud eriti raskete kombineeritud vigastustega patsientidele, kes on teadvuseta. Paratsentsee meetod maksa rebendite korral võib avaldada verd kõhuõõnes. Saadud punktaat, mille koostist uuritakse kiiresti (hemoglobiin, punaste vereliblede arv, bilirubiin, vere hüübimine), võimaldab diagnoosi õigesti diagnoosida 85-90% juhtudest.

Kuid laparoskoopia on kõige informatiivsem ja objektiivsem meetod maksa kahefaasilise rebenduse või subkapsulaarsete hematoomide diagnoosimiseks.

Gunshot haavad põhjustavad maksa tõsist kahju ja sellega kaasneb kõrge suremus.

Maksa kahjustuse olemus sõltub teatud määral haavatavast kehast, selle liikumisest, nurkast, millega mürs jõuab kehapinnale, ja maksa funktsionaalsesse olekusse.

Müstilise suur kiirus teatud maksahaiguses, näiteks märkimisväärse veresoonestusega, põhjustab tohutut kudede hävimist ja seetõttu on raske kindlaks määrata kuuli või selle fragmendi suunda.

Esimestel tundidel pärast vigastust täidetakse defekt ise ja tekkinud praod verega, mis kiiresti koaguleerub, moodustades purustatud, punase ja hõlpsalt kaetava massi. Haavakanal võib olla maksakude ja riietus.

Hepatotsüütide nekroosi morfoloogilised tunnused hakkavad tuvastama 6-8 tunni jooksul pärast vigastust ja 10-12 tunni pärast on selgelt eristatav marginaalne nekroos haavas.

Maksa väikeste haavade paranemine toimub armide tekke tagajärjel. Granuleerimiskoes ei täideta suuri haavaõõnesid, see katab ainult haava seinu. Kuna graanulid küpsevad, moodustub tihe jäik ring.

Seljakahjustuste sügavate kihtide rütmihäirete ja laevade ammendumise tingimustes koos veresoontega suureneb granulatsioonide edasine kasv, mis võib täielikult katkestada. Seal jääb sügav nišš, millele lähedal asuv elund tõmbab üles või täidab pöidlad. Võimalik on ka traumajärgsete tsüstide teke, mis on tingitud nekrootiliste masside sulatamisest ja varjamisest.

Maksa lõigatud haavad on iseloomulikud silede servadega haava kanali moodustumisega, ümbritsevad koed ei kannata, kui lobari või segmendi anumaid ei kahjustata. Nende anumate ristumiskohas lobus või segmendis puudub verevarustus, läbib nekroosi.

Haavakanali käigus võib tekkida hematoom, mis annab talle iseloomulikud tüsistused.

Maksa isoleeritud vigastuste kliinilised ilmingud on lähedased suletud vigastuste pildile ja sõltuvad vigastusest, verekaotuse mahust ja vigastuse hetkest.

Patsiendil esinevad haavapiirkonnas teravad valud, millega kaasneb kukkumine, külm, kleepuv higi, kiirenenud tüvirakuline pulss, väike arteriaalne rõhk ja kiire hingamine. Kõhupalperatsioonil määratakse kõhuaina valu ja pinge ning Shchetkin-Blumbergi positiivne sümptom. Haavast eemaldatakse veri, mõnikord koos sapiga. Kui vere voolab kõhuõõnde, on kõhupiirkondade kõhupiirkonnas löökriistad heitnud.

Kombineeritud torakoabdominaalsete vigastustega kliiniline pilt koosneb sümptomist, mis iseloomustavad maksakahjustusi ja rindkere või kõhuõõne erinevate organite kahjustusi.

Maksa vigastuse esialgne diagnoosimine võib toimuda paksu haava asukohast. Maksa projektsioonis ja sisemise verejooksu sümptomid (nõrkuse suurenemine, kõhulahtiste kõhupiirkondade hõrenemine) on haavatud naha olemasolu, mis võimaldab enamikul haavatutest kahtlustada maksakahjustusi. Epigasmist ja mezogastraalsetest piirkondadest põhjustatud haavad viitavad maksa alumise pinna kahjustusele. Need vigastused on sageli mitu, millega kaasneb kahjustus seedetrakti organitele, sageli mao. Laparotoomia ajal on tekkinud lokalisatsioon ja maksa kahjustus.

Enamiku ohvri haavade suurus ulatub maksa haavale. Pööravate haavade sügavus on erinev. Suurte laevade haavamisel maksas ilmuvad ulatuslikud isheemilised fookused, mis tuvastatakse värvuse muutusena. Angiograafiat saab kasutada veresoonte kahjustuse asukoha määramiseks. Sissejuhatus kontrastaine (76% lahus verografin) mao-- täitematerjaliks, nabaväädiveeni või otse värativeen samaaegsete röntgenkiirte paljastab avatud portaali veresoonkonda süsteemi, kogunemine kontrastaine välja veresoonkonnas või seda laiali väljaspool maksa.

Pärast kontrastsuse sisestamist portaalveeni süsteemis liidetakse hepatodünaamiline sideme koos sellega läbivate anumatega. See võimaldab kontrasteerida maksatalitussüsteemi ilma seriograafi kasutamata.

Kirurgi taktikaid, kus on suletud ja avatud maksahaigused, ei oma olulisi erinevusi. Mõlemal juhul võib ravi olla ainult operatiivne, ja mida varem operatsioon tehakse, seda paremad tulemused. Maksakahjustuse operatsioonil on kolm eesmärki: kahjustatud elundile ligipääsu tagamine, maksa haava ravimine (verejooksu peatamine) ja komplikatsioonide vältimine (peritoniidi tekkimine, hiline veritsus ja sapijuha verejooks). Eelistatavalt teostab operatsiooni intubatsiooni anesteesi koos lihasrelaksantidega kolme kirurgi meeskond.

Maksakahjustuse esineb sageli traumaatiline šokk, kus on düsfunktsioon mitmeid elutähtsaid organeid :. kesknärvisüsteem vereringeorganite hingamisteede, endokriinsüsteemi jne Sellega seoses esmane eesmärk kirurg ja elustamine on taastada häiritud funktsiooni neid süsteeme.

Kõigepealt on vaja kiiresti taastada tsentraalne vereringe - tsirkuleeriva verre kaotatud mahu täiustamiseks (kõrvaldada oligemia ja parandada vere hapniku transpordi funktsiooni). Kirurgi taastekitava šokiga ja jätkuva verejooksuga on kohe verejooksu peatamine, mis saavutatakse kirurgilise sekkumisega.

Enne operatsiooni on vaja toota vähemalt 2 veeni, üks neist - subklaviaan - punktsiooniga, teine ​​- superior vena cava -, sisestades sellega PVC-kateetri. Nende kanüülitud veenide kaudu viiakse läbi infusioon-transfusioonravi.

Kui intravenoosse meetodiga algatatud käimasolevate elustamismeetmete mõju puudub, tuleb üle minna intraarteriaalsele meetodile.

Raske šoki korral on vajalik kasutada ühte seotud perifeersetest arteritest - radiaalset või tagumist sääreluu. Arter avatakse ja lindistatud. Tunduva diureezi mõõtmiseks põie abil (tavaliselt 1 kuni 40 tundi, eritub 40 kuni 50 ml uriinist) kateeter.

Interneti-juurdepääs. Maksakahjustuse korral on välja pakutud palju kirurgilisi lähenemisi, kuid ainult osa neist on laialdaselt kasutusel. Juurdepääsu valik sõltub maksa haava paiknemisest ja kirurgilise sekkumise mahust, mida on enne operatsiooni raske kindlaks teha, seetõttu on kiire operatsiooni korral sageli vaja tegutseda eeldatava diagnoosiga patsiendil. Sellistel juhtudel on eelistatav alustada operatsiooni keskmise keskmise laparotoomiaga. Pärast kõhu auditi millega lokaliseerimine maksakahjustusi ja suuruse määramisel operatsiooni vajadusel pääseb intsissioon rinnaku pikendada ülespoole (Nizhnesredinnaya sternomediastinotomiya) või paremale, muutes selle segast ristlõige piki Rio Branco.

Kui kirurg on kindel, et maks enne operatsiooni on kahjustunud, on parem kasutada spetsiaalseid sisselõikeid mugavamaks ligipääsuks maksale.

Kui maksakahjustuse ja raskekujulise verejooksu massiline purustamine on vajalik, tuleb radikaalset operatsiooni (heemihepatotektoomia) korral pöörduda torakofrenoolaparotoomia poole.

Seda juurdepääsu kasutatakse pärast väikese keskmise laparotoomilise sisselõiget kõhuõõnde eelnevalt läbi vaadates, seejärel viiakse see sisselõige üle torakofrenoolaparotoomia (nt Reifercheid või Quino).

Tavaliselt alustatakse nende lähenemisviisidega sisselõiget mööda seitsmendat-kaheksandat vahemaa-ruumi paremalt esiosa või tagajässe aksillaarjoone ja suunatakse kaldu allapoole kõhu keskjoonesse. Sel juhul jagunevad vahemerelised lihased, kaldakaared, kõhu sein ja diafragma järjest.

Maksa haavade ravimeetodid. Maksakahjustusega patsiendid peavad olema kiireloomulised. Operatsiooni tulemus sõltub maksakahjustuse tüübist ja verekaotuse määrast ning operatsiooni algusest alates vigastuse hetkest. Kahjustuste tekke traumaatiline šokk toimub alati verejooksu taustal, mis süvendab šoki tõsidust. Sageli kaasneb maksakahjustus õõnsate elundite kahjustusega ja nakatumise oht.

Praegu on enamus kirurgi järginud aktiivset kirurgilist taktikat. Operatsioon algab teraapia taustal, et eemaldada patsient šoki seisundist, ootamata hemodünaamika täielikku stabiliseerumist. V.S. Shapkini andmetel ei tohi "kirurgi sekkumist takistada" patsiendi raskusastet ja isegi lõppseisundit, hoolimata sellest, et see võib olla tingitud - šokk, verekaotus, vigastuste arvukus.

Esmapilgul näiliselt väheolulisi maksakahjustusi tuleb hoolikalt uurida angio ja kolangiograafia abil. Alles pärast seda uuringut võime hinnata vigastuse raskust ja organismisiseste veresoonte ja kanalite kahjustusi.

Maksa operaator peab teadma intraorgani torukujuliste struktuuride arhitektuuri.

Maksa operatsiooni olemus sõltub kahjustuse tüübist. Kui sillavate servadega pillid haavasid, kui peavõivad ja sapikivid ja segmendid ei ole kahjustatud, on selle maksa haavade õmblus mõnikord lubatud ilma selle servade eemaldamiseta. Maksa suletud vigastusega tulistamatud ja purustatud haavad sisaldavad eluvõimetute kudede või võõrkehade fragmente. Need haavad ilma kirurgilise ravita sageli supporeerivad ja paranevad sekundaarse kavatsusega, põhjustades erinevate komplikatsioonide esinemist (abstsessi moodustumine, peritoniit, anaeroobne infektsioon, hiljem veritsus). Seoses sellega soovitasid teadlased pärast maksa haava hoolikat uurimist Volkmanni terava lusikaga eemaldada võõrkehad, verehüübed ja mitteelujõuliste kudede sissekanded.

Maksahaiguse kirurgilise ravi meetod hakkas sõjajärgsetes aastatesse paranema, mil see muutus vastuolus anumate ja kanalitega.

Pärast intraperitoneaalset angiograafilist või kolangiograafilist uuringut märgrände tamponiga puhastatakse maksavabastust koaguleeritud verest, võõrkehadest ja jäetud piirkondadest. Haava purustatud servad eemaldatakse hoolikalt skalpelliga, käärid lahti kerkivad koejäägid. Pärast täiendavat uurimist satuvad sõrmega haavad haavata veresooned ja seejärel pingutavad need. Maksa haav õmmeldakse koos suurt ümmarguse nõelaga, mille külg on ketgut, mis moodustab sõlme ja U-kujulise õmbluse. Samal ajal tõmmatakse nõel läbi ja surutakse välja, eemaldades haava servadest 1,5-2 cm, ulatudes selle põhja külge, et mitte jätta pimedaid taskud. Õmblemise ajal tuleb haavade servad kokku panna. Õmblused köidetakse ettevaatlikult, et need vastaksid haava servadele, üritades mitte maksakude läbi lõigata.

Maksa pindmised haavad ei põhjusta töötlemisel erilisi raskusi ja on hästi õmbleeritud sõlme katgutõmblustega või lihtsalt katavad ennast ja ühendatakse jalgadega etiketil. Maksa õmbluste ennetamise vältimiseks pannakse neisse nahkhaagise haru või isoleeritud vatitamüüja tükid, harvem lihaseid, parietaalset kõhukelme, fastsiini, ktgutte või sünteetilist kangast (nailon, vahtkumm). Mõned autorid ei soovita kasutada sünteetilist kudu, mis on võõrkeha, mis põhjustab tihti nakkushaigusi.

Kui patsiendi tõsise seisundi tõttu ei ole võimalik maksa haavu keevitada, tuleb haavaga ühendada haava, mille tagaküljel asuv omentum on kinni kattega käterätikuga. Sama meetodit kasutatakse, et peatada parenhüümide verejooks maksa haavast.

Kui sügavate sissetungitud haavad ja maksapuudused ei ole kahjustatud, siis ei pruugi peeniste ja segmentide suured anumad õrnalt sügavale õmmelda, vaid külgmiste avadega kummist toru tuleks haavapõhja küljest allapoole tõmmata. Toru tõmmatakse läbi haava või kontratseptsiooni ja kinnitatakse nahale. Toru esimese 2-5 päeva jooksul eraldatakse 50 kuni 150 ml verdse vedelikuga, mis on segatud sapiga. Drenaaž eemaldatakse 4.-5. Päeval.

Kui operatsiooni käigus tuvastatakse verejooksu maksa haavu, tuleb see ajutiselt pistikupesaga kinnitada marli salvrätikuga, parandada juurdepääsu tingimusi ja õõnes organite kahjustuse puudumisel koguda verd kõhuõõnde reinfusiooni jaoks. Reinfusioon viiakse läbi esimestel tundidel pärast vigastust.

Reinfusiooni vastunäidustused on märkimisväärne hemolüüs (määratud tsentrifuugimisega), õõnestunud elundite kahjustus ja hiline kirurgia.

Steriilses anumas kogutud vett filtreeritakse läbi kaheksa kihti marli, lisatakse liitri kohta 5000 ühikut hepariini ja seejärel viiakse patsiendile. Valatud verd on võimalik kõhuõõnde ja maksa avatud haava üle kanda, tingimusel, et kogutud verdesse lisatakse antibiootikume.

Tõsise verejooksu korral on võimalik kasutada ajutist (5-10 minutist) maksa sulgemist vereringest, hepatoduodenaalsete sideme kinnitamiseks tavalise maksaarteri ja selle kaudu läbivate portaalveenidega. Selleks sisestatakse vasaku käe II sõrm täiteavadesse ja surutakse vastu sideme ülaosast asuva esimese sõrme. Samal eesmärgil võite kasutada ka Bleloc'i ja pehme soolepressi veresoonklambrit filtrite külge kinnitatud kummistorudega. See meetod vähendab operatsiooni kestust ja vähendab verekaotust.

Sageli on haaveluku ja suletud kõhu vigastuse ohvrid ulatuslikud maksakahjustused: parenhüümi purunemised mitme sügava praguna, selle üksikute fragmentide osalised pisarad ja puruks. Sellistel juhtudel tehakse ulatuslikum kirurgiline protseduur - maksa resektsioon, eemaldatakse kõik ebasobivad elundikud.

Maksa resektsioon ja ravi algavad haavade sügavamate kihtidega. Kahjustatud alalt mööda ja silla kujul elundiga ühendatud mahutid ja sapiteed kantakse otse (sõrmedega, spetsiaalse tööriistaga), sidudes ja ristuvad.

Peale maksa resektsiooni ja hoolikat verejooksu peatumist, on haava pind kaetud jalgade omentumiga ja tuuakse selle koha haavade väljavoolu ja antibiootikumide kasutuselevõtmiseks toru. Toru distaalne ots eemaldatakse täiendava sisselõikega hüpočondriumist mööda eesmise aksillaarjoone, sõltuvalt sellest, milline osa maksast oli kahjustatud. Näiteks on siin juhtumiajalugu.

Kuni viimase ajani kasutati ebatüüpilisi resektsioone, kui oli vaja eemaldada vigastuste ajal mitteelujõulised piirkonnad. Segulaarses struktuuris põhinevad maksahaiguste ravimise operatiivmeetodite väljatöötamisel eelistavad kirurgid selle kahjustuse korral selle organi tüüpilisi (anatoomilisi) resektsioone täita.

Vigastuste maksa resektsiooni näideteks on: 1) purustatud haavasidemed ja pisarad, millel on suur maksakahjustus; 2) maksavigastused, mis kahjustavad hõbedat ja segmente, mis põhjustavad vastavate piirkondade nekroosi. Sellistel juhtudel takistab mitteelujõuliste maksahaiguste eemaldamine hepato-neerupuudulikkuse tekkimist, mis on tingitud nekroosist ja elundi kahjustatud piirkondade autolüüsist.

Mõnel juhul, kui kasutatakse maksakahjustust, hepatopeksiat. Selle toimingu sisuks on see, et see loob suletud subfreen-ruumi. Näited on juhtudel, kui haav või lõhe asub maksa diafragmaalse või alumise seljapinnal ja suurte intraorgani anumate kahjustus puudub.

Hepatopeksiat teostab ka siis, kui maksa parem hiir on vigastatud. Operatsioon on võrreldav teiste tehnikatega ja seda tehakse laparotoomilisest juurdepääsust. Sekkumismeetod on see, et maksa alumise pinna seljaosas olev haav või pisarad on kaetud kõhukelmega, mis on hemmeeritud maksa alumise pinna tagumisse serva, nii et haava pind oleks sulgunud ja isoleeritud ülejäänud kõhuõõnde. Pärast operatsiooni moodustatakse koronaarse sideme lehe, selja serva ja maksa alumise pinna vahel suletud pilu-sarnane õõnsus. Maksa haavade või rebenemise servad kogunevad kokku nii palju kui võimalik. Haavapiirkonnale sisestatakse kuivendustoru haavade väljalaskmise ja kohaliku antibiootikumravi kaudu eraldatud süvendisse. Toru tõmmatakse läbi kõhu seina külgmise punktsiooniga. Seda toimemeetodit, erinevalt Heatar-Alferov-Nikolajevi hepatopeksist, nimetatakse alaselja hepatopeksiks. Operatsioon on vähem traumaatiline, võtab mitu minutit ja on patsiendi tõsise seisundi korral valikuline operatsioon.

Kui maksa keskmised hematoomid võivad arendada hemobilia.

Traumaatilise hemobilia ennetamine on primaarse kirurgia ajal maksa rebenemise (täielik sügavus) õige sulgemine. Kui hemobilia on juba välja töötatud, kasutatakse selle raviks erinevaid kirurgilisi sekkumisi: haavade sulgemine või maksaõõnsus, mis tekib aurude ligeerimisega autolüüsi tulemusena; tampooni ja maksa äravool; tavalise maksaarteri või selle okste ligeerimine; sapiteede kahjustus; peenise või maksarakkude resektsioon; mitmete toimingutüüpide kombinatsioon, näiteks maksa haava või õõnsuse tamponaadi õmblemine sapiteede kuivendamisel, tampoonad, kanalisatsiooni äravool, kopsuarteri ligeerimine jne.

Sageli ajal raske trauma arendada maksa spasm sulgurlihase Oddi (sulgurlihase hepatorenaalsest pankrease ampullid) ja sapphapete hüpertensiooni sündroom, mis viivad tekkimist sapijuhapõletik, infiltratsiooni sapi kõhuõõnde, maksa-neerupuudulikkust. Sellistel juhtudel on vaja sapiteede deskompressiooni, mida saab läbi viia koletsüstostoomia, kolledokostoomiat ja tavalise sapiteede transkepaatilise drenaaži abil. Kanali rõhu vähendamine parandab maksa funktsionaalset seisundit, takistab raskete tüsistuste tekkimist ja vähendab operatsioonijärgset suremust.

Postoperatiivne periood. Esimene ülesanne postoperatiivsel perioodil on oligeemia kõrvaldamine, vereringe täiendamine vedelikuga. Selle eesmärgi saavutamiseks on piisav kogus kolloidseid vereasendajaid või elektrolüütide lahuseid.

Kaotatud verekoguse kiiremaks taastamiseks kasutatakse nii valgulise päritoluga (albumiini, valgu jne) kui ka mittevalgulisi (polüglütsiini, reopolüglütsiini, želatinooli) kolloidseid lahuseid. Mittevalgulahust (dekstraan) on polüglukiin parim sööde, 50% seda hoitakse 12 tundi suhteliselt suhteliselt suhtelises molekulmassis ja see jäb täielikult kehasse ainult 3 päeva pärast.

Polyglukin alandab vere viskoossust, parandab mikrotsirkulatsiooni, on vähe mõju vere hüübimise tingimustes olemasoleva antikoagulatsiooniks šokk, siis võib valada jet suurtes kogustes.

Reopoligluukiin, millel on peaaegu kõik polüglütsiini omadused, omab teatud eripära. See eritub organismist kiiresti (5-6 tunni pärast), sellel on hüpokoagulantne omadus, mis on vastunäidustuseks selle manustamisele lahustumatu veritsusega.

Gelatinool suurendab vererakkude agregatsiooni, aitab kaasa histamiini vabanemisele, nii et peate seda ravimit hoolikalt kasutama.

Kolloidvalgupreparaatidest kasutatakse laialdaselt albumiini ja valku. Oma omaduste tõttu säilib albumiin kehas pikka aega, parandab vere reoloogilisi omadusi, andes proteiinile parema ravitoime. Valguülekande sageli kaasneb temperatuuri reaktsioon.

Raske šoki ja oligeemia korral manustatakse albumiini koguses kuni 1-2,5 liitrit ja valku - 2,5 liitrit.

Elektrolüütide lahused (naatriumkloriidi isotoonilised lahused, Ringer-Locke, Hartmanni lahused, laktasool) parandavad hemodünaamikat ja diureesi. Need lahendused on patsiendile ohutud, neid saab manustada suures koguses mis tahes vahenditega.

Elektrolüüdi lahuste kasutuselevõtmisega suures koguses mõned neist (laktaasool), mis on hea energiakomponent, vähendavad metaboolset atsidoosi.

Terve doonorivere transfusioon traumaatilise šoki ja verekaotuse korral on asjakohane, kuid vere kvaliteedi muutuste korral võib esineda mõningaid tüsistusi. Konserveeritud doonorvere säilitamise tulemusena väheneb see pH, kaaliumisisaldus suureneb oluliselt ja moodustub osaline hemolüüs. Vastavalt teadlaste uuringutele, pärast 3-päevast ladustamist võivad doonorvere punased vereloled loobuda kopsudesse kudedesse imendunud hapnikust.

Doonorvere massiline transfusioon on toksiline naatriumtsitraadi sisalduse tõttu selles. Annetatud veri suurendab retsipiendi verd viskoossust, suurendades selle agregatsiooniomadusi.

Suure hulga külmavere transfusioon põhjustab mõnikord külma kardiovaskulaarset šokki ja südame ebaühtlane jahutus (selle parempoolne jahtumine üle vasakpoolse) võib põhjustada ventrikulaarset fibrillatsiooni ja südameseiskust.

Vereülekannetest sageli (5%) täheldatakse Austraalia antigeeni poolt põhjustatud seerumi hepatiiti.

Patsiendi eemaldamisel raskete šokkide korral tuleb ravi alustada infusiooniga väikestes annustes (200-250 ml) kolloidseid lahuseid, mis aitavad kaasa oligemia kiiret kõrvaldamisele, seejärel jätkata elektrolüütide lahuste (nagu Ringer-Locke) kasutuselevõtmist, mis parandavad vere reoloogilisi omadusi. Sõltuvalt šoki astmest tuleb manustada verd. I astmega manustatakse 27% kogu infusioonravi mahust, II - 36%, III - mitte rohkem kui 42%.

Määramatu vererõhuga tuleb infusioonivedelikke manustada koos juga kiirusega 300-500 ml tunnis. Pärast arteriaalse rõhu ja impulsi normaliseerumist, mis ei ületa 100 lööki 1 minuti jooksul, võite siseneda vedelasse tilguti.

Hemoglobiini taseme kiiremaks suurenemiseks on soovitatav mitte kogu doonorivere ülekanne, vaid selle komponendid: erütrotsüütide mass või spetsiaalselt valitud erütrotsüütide pestud. Valu tegurite ja negatiivsete mõjude kõrvaldamiseks patsiendi psüühikule on välja kirjutatud valuvaigistajad intravenoosselt (1 ml promedooli ja 1 ml atropiini) või intramuskulaarselt (analgin koos antihistamiinivastaste ravimitega).

Droperidooli manustatakse ainult siis, kui vererõhk on tõusnud 80-90 mm Hg-ni. st. ja neid numbreid püsis pidevalt.

Raske šoki korral soovitavad mõned teadlased neuroleptanalgeesia kasutamist väikeste annuste manustamisel droperidoolile (2,5-5 mg) ja väikeste fentanüüli annuste (0,05-0,1 mg) manustamist koos dilämmastikoksiidiga. Teaduse väljalülitamine vähesetelt talamonaalsetel annustel (2,5-10 mg).

Raske šokkina võib hingamispuudulikkus esineda kõige sagedamini lima või oksendamise ülemiste hingamisteede ummistumise tõttu. Sellisel juhul tuleks ravi meetmeid võtta alustades ülemiste hingamisteede vabanemisest lima ja oksendamise teel. Sel eesmärgil pumbatakse hingetoru sisu sisestatud kummist kateetrit ja kinnitatakse vaakumfiltriga. Mõnikord sekreteeritakse lahusesse 10... 15 ml naatriumkloriidi isotoonilist lahust trasilooli ja antibiootikumidega kateetri kaudu hingetoru õõnsusse.

Terava respiratoorne depressioon ja õhupuuduse 40 hingetõmmet 1 m või rohkem, kontsentratsiooni alandamine 70-80% oksühemoglobiinist, hingamisteede või metaboolne atsidoos näitab hingetoru intubatsiooni ja kunstlik ventilatsioon.

Ravi endokriinhäirete läbi šokis manustamine suurtes kogustes hüdrokortisooni (1000- 1500 mg) kortikoidne sekretsiooni, eriti kui tugeva šoki vastupidavus väheneda.

Hoolimata kompenseeritud verekadusest, vererõhu järk-järgulise vähenemise ja teostatud intensiivse ravi mõju puudumise tõttu manustatakse norepinefriini annustes 2... 10 mg, mis on valmistatud isotoonilises naatriumkloriidi lahuses või 5% glükoosilahuses. Norepinefriin soodustab deponeeritud verd tagasi vereringesse (suurendab BCC-d). Maksa väiksemate vigastuste korral, sile järgneva perioodi vältel, on patsiendil pärast operatsiooni joogi joomine (Borjom, sidruni tee) ja alates teisest päevast saad puljongid, manna, kisseli.

Tüsistused, suremus. Vastavalt teadlaste hinnangule on täheldatud järgmisi komplikatsioone: veritsus (3%), neeru- ja maksapuudulikkus (2,6%), kopsupõletik (17,9%), verejooks (3%), neeru- ja maksapuudulikkus %), peritoniit (3,4%), pleurisiit (1,5%).

Selliste komplikatsioonide puhul nagu pärastoperatiivset verejooksu võib see olla tingitud ebapiisavast kirurgilisest sekkumisest kohe pärast vigastust, hemobiloosi, vitamiinipuudust. Selleks on maksa protrombogeense funktsiooni rikkumine.

Ära hoida selliseid tüsistusi tuleks läbi viia nii operatsiooni ajal (resektsioon mitteelujõulist koe ja hoolikat hemostaasi sapiteede alanemise pärast tõsiseid vigastusi) ja operatsioonijärgsel perioodil (vitamiiniravi, vereülekanne, manustamine aminokapronhapet, trasülool).

Esimestel päevadel pärast operatsiooni on vajalik läbi viia maksa- ja neerupuudulikkuse ennetamise meetmed.

Piisav kirurgia, verejooksu kiire katkestamine ja verekaotuse asendamine takistavad nekroosi ja maksakudeli autolüüsi erineval määral. Oluline näide neeru- ja maksapuudulikkuse ennetamisel on sapiteede ägenemine pärast raskeid maksatalitlusi.

Maksapuudulikkuse ravi on soovitatav alustada hepatotsüütide funktsiooni taastumise ja maksa verevoolu parandamisega. Kõige tõhusam meetod on ravimite (glükoos koos insuliini, antibiootikumide jne) kasutamisega otseselt maksa veresoontes, portaalis.

Ravimite sisenemine portaalveeni võimaldab teil täiendada mõjutatud hepatotsüütide energia plastikust puudust ja kaitsta neid progresseeruva degeneratsiooni eest. Ravitoimet narkootikume manustatud intraportaalset seotud suuresti aktivatsiooniga ainevahetusprotsesse maksa ennast eriti stabiliseerimist nukleiinhappe ja valkude sünteesi hepatotsüüdides.

Tuleb märkida, et metaboolseid tooteid, mis akumuleeruvad vereringes maksapuudulikkuse ajal, ei saa kõrvaldada ainult eespool nimetatud ravimite sissetoomisega portaalisüsteemis. Sellistel juhtudel täiendavalt imendumist vereringesse ammoniaagi bilirubiini ja toksiliste ainete kasutatud peritoneaaldialüüsile ja kehavälist hemosorption. Hoolimata viimaste aastakümnete jooksul tehtud operatsioonide olulistest edusammudest on maksakahjustuse suremus endiselt kõrge, eriti suletud vigastustega. Ohvrite surma peamised põhjused 1. päeval on šokk ja verekaotus. Järgnevatel päevadel on surmaga lõppenud neeru- ja maksapuudulikkus ning pankreatilised komplikatsioonid.

Maksakahjustuse järeloperatiivne suremus sõltub operatsiooni kestusest, kahju ulatusest ja eriti suurenenud maksakahjustusest koos teiste organitega. Suremus on suurem, seda suurem on verekaotus, madalam vererõhk ja sagedamini pulss.

Ja arteriaalne verejooks.

Kuidas alustada erakorralist abi?

A. jäseme immobiliseerimine

B. anesteesiaga

C. Verejooksu peatamine

G. aseptiliste kastmete paigaldamisega

62. Suletud õõnestele verejooks on veretustamine:

B. sisemine avatud

B. sisemine suletud

63. Mis tüüpi verejooksuga on täheldatud vahtvat vett?

A. uppumine

64. Milline verejooks tekib, kui maks on vigastatud?

65. Aksilarteri sõrme vajutamine toimub:

A. rusikas päästja

B. surutakse kõige rohkem mõjutatud õla vastu

V. selle õlavarrega koos lambaliha vastu võetakse tagasi ja allapoole

kinnitage käsi küünarliigendis

G. surudes pöidlasse radiaalse luu pea külge

66. Venoosse verejooksu puhul on tüüpiline:

A. pulseeriv joa, punane veri

B. pulseeriv joa, pimedas vere

B. sile verevool, punane veri

G. sujuv verevool, tume vere

D. verepõletik haavapinnal

67. Algauer-Gruberi indeks, mis võrdub 1,3-1,4-ga, vastab BCC kaotusele:

68. Algover-Gruberi indeks 0,8-ni vastab BCC kaotusele:

A. verekaotus puudub

G. verekaotus koos eluga

69. Deso korrastamist kohaldatakse:

A. ribi luumurd

B. kõhupiirkonna luumurd

B. käsivarre luumurd

70. Pärast rakmete kasutamist:

A. Tema vajadus varjata aseptilist korrastamist

B. jäseme peab olema soe

V. jäseme peab olema immobiliseeritud

G. peatada kapillaaride verejooks

71. Absoluutsed murdude tunnused:

B. patoloogiline liikuvus

V. deformatsioon ja jäseme lühenemine

72. Oklusiivse sideme näitajad:

A. avatud pneumotoraaks

B. kõhuõõne sissetungiv haav

G. mitmete ribide luumurrud

73. haavad on:

D kõik eespool

74. kliinilise surma tunnused:

Teadvuse puudumine, hingamine

B vereringe puudumine

Laiendatud maksimaalsete õpilaste arv

G kõik ülaltoodud

75. Terminali seisundid:

76. Kolmekordne vastuvõtt Safara sisaldab:

Ja sulguvad pead

Alumine lõualuu väljaulatuv osa

G kõik ülaltoodud

77. Enne elustamist on vaja:

Suuõõne läbivaatamine ja selle puhastamine

B ei tehta midagi

Keha pinna kontrollimisel

Kõik on valesti öeldud

78. Surmav verekaotus on:

G, sõltumata verekaotuse mahust

79. vigastuste tüsistused:

Mikroobide saastatus

80. Uurumist ei juhtu suhu tekitav vaht:

81. Keemiliste põletuste puhul kõigepealt:

Ja pesta aine veega

Kasutatud aine neutraliseerimiseks

Panna karvkate

82. Ravi ajal peaks patsient:

Ja andke rindkere kõrgemal kohal

Kasutatakse horisontaalse asendina kehale

Tõstke jalalaba

83. Ajukahjustuse korral evakueeritakse ohver järgmistes olukordades:

A. supine

V. magus maha

G. ei ole oluline

Suletud ribidega luumurdudega rakendatakse surveribasid

Maksakahjustus

Maksakahjustus on üks kõige raskemaid, raskesti diagnoositavaid ja eluohtlikke kõhu vigastusi. Tavaliselt kaasneb suur verejooks maksa parenhüümi ja suurte veresoonte maksa kudedest. Samuti on võimalik sapi väljaheide kõhuõõnde koos sapiteede peritoniidi edasise arenguga. Põhjus sellise kahju võib olla autoõnnetuses, kui kukkumise kõrgus, tabas kõhtu, nuga või tulistamishaavast, ja nii edasi. D. täheldatud sümptomid äge verekaotus koos valu ja lihaspinge õiges hypochondrium. Arvatav maksakahjustus on viide patsiendi kohesele tarnimisele haiglasse. Kirurgiline ravi viiakse läbi erakorraliselt. Operatsiooni ulatus ja prognoos sõltub maksakahjustuse olemusest ja raskusastmest.

Maksakahjustus

Maksakahjustus - patsiendile eluohtlik kahjustus, millega kaasneb sisemine verejooks. Spetsiaalse hoolduse puudumisel surma põhjustab enamasti verekaotus. Kerge verejooksuga tekib mõne aja pärast, tavaliselt sapikivide, peritoniit. Kõige väike maksahäire kahtlus on tähtis, kui patsient kannab kiiret transportimist spetsialiseeritud meele. asutus, üksikasjalik kontroll ja diagnoosi kinnitamisel erakorraline kirurgiline ravi.

Maksakahjustused moodustavad veidi rohkem kui 20% kõhuorganite vigastustest. Neist 18,7% langeb suletud kahjude ja 81,3 avatud kahju. Maksakahjustus on harva isoleeritud ja reeglina (77,6% juhtudest) täheldatakse mitmete või kombineeritud vigastuste korral.

Maksakahjustuste klassifikatsioonid

Traumatoloogiaspetsialistid jagavad kõik maksakahjustused avatud ja suletud.

Suletud kahjustused jagunevad omakorda mitmesse rühma:

Võttes arvesse vigastuse mehhanismi: saadud mao otsese löögi, teede vigastuse, kahe objekti kõrgusest ja surve all olevast kahjustusest. Lisaks sisaldab see rühm ka lõhesid, mis tekivad kõhu surve all - seda patoloogiat võib täheldada vastsündinutel ja patoloogiliselt muutunud maksaga patsientidel.

Arvestades, milline kahju: chrezkapsulyarnye katkestusi (kahjustusi rikkuma terviklikkuse kapsel) subkapsulaarsed katkestusi (kapslialune kahjustus), maksa hematoom või tsentraalsesse katkestusi (ühetaolisuse rikkumine kanga keskel kehaosadesse perifeerses osas modifitseerimata), maksa vaskulaarse kahjustuse maksavälistes sapiteede.

Arvestades suuri kahjustusi: sügavus katkestusi kahe sentimeetri ja pinnapragusid, lõhub sügavus alla poole paksuse maksa, katkestusi sügavamad kui pool paksus maksa, multiple murdude dissection keha osakesteks ja purusti kehaosad.

Võttes arvesse intrahepaatiliste struktuuride kahjustuse olemasolu või puudumist: kas sapijuha, intra- ja ekstrahepaatiliste anumate kahjustusega või ilma.

Lisaks sellele liigitatakse suletud maksakahjustus vastavalt kahjustuse lokaliseerimisele (segmentide või lõhesõltuvuse rikkumine).

Maksa avanenud vigastused, aga ka suletud, jagunevad rühmadesse kahju laadi, asukoha ja ulatuse järgi. Lisaks, antud juhul pidada tüüpi haavade: augustamine, lõikamine, hakkliha, tulirelva (värava kuuli või šrapnellikuulide) jne Tavaliselt need ühendatakse maksakahjustusi kahju teistele organitele kõhuõõne...

Suletud maksakahjustus

Kahju eripärad sõltuvad kahjustuse mehhanismist. Otseses streigis puruneb alumine pind või samal ajal tekivad sagedamini alumine ja ülemine pind. Tihenduse ja streikimise korral kannatab elundi ülemine pind sagedamini. Samal ajal iseloomustatakse tihendamist mitte ainult mitmest lineaarsest katkestusest, vaid ka fookust purustades.

Alla paremal küljel olevate ribide luumurdude korral on võimalik maksa osa hävitamine koos sisestatud fragmentidega. Suure kõrgusest tingitud langus võib põhjustada orel selle sidumisseadme eemaldamisest. Kesk- ja subkapsulaarsed hematoomid moodustuvad peamiselt keha terava painutusega või terava omakorda.

Patsiendi seisund on raske, kiiresti halvenev. Traumaatilise šoki sümptomid ja sisemine verejooks on täheldatud. Hingamine rindkere tüübil, kahvatu nahk, on aeglasus, külm higi, vererõhu langus ja tahhükardia. Samas on tahhükardia kiire tõus prognostiliselt ebasobiv märk.

Patsiendil väidetakse, et valu paraneb paremal hüpohoones. Sageli märgitakse kiiritust paremale supraklavikulaarsesse piirkonda. Esinenud tunnetusvalu sündroomi esimestel tundidel pärast isoleeritud maksakahjustuste vigastamist ei ole iseloomulik - selle olemasolu võib näidata õõnsa elundi terviklikkuse üheaegset rikkumist.

Parema hüpohoonia palpatsioon on valulikud, mõõdukad lihaste pinged ja löökpillide tuhnus. Määratud on Shchetkin-Blumbergi positiivne sümptom. Vereanalüüsid - suurenev aneemia leukotsüütide arvu kiire tõusuga.

Ilma erakorralise arstiabita sureb patsient tavaliselt verejooksu esimestel tundidel või päevadel pärast maksakahjustust. Väiksemate vigastustega patsient võib ellu jääda, kuid 2-3 päeva jooksul tekib sellisel juhul peritoniit, mis on tingitud sapipõie või verd väljaheites kõhuõõnde.

Esialgsel etapil toimuvad keskmised ja subkapsulaarsed hematoomid soodsamalt. Kuid 1-3 päeva jooksul võib hematoom puruneda, mis põhjustab kõhuõõnde rikkalikku hemorraagiat. Neid maksakahjustusi nimetatakse kahefaasilisteks pisarateks.

Maksa suletud vigastuste diagnoosimine on üsna keeruline, eriti - kombineeritud ja mitmekordsete vigastuste korral, kui esineb muid, rohkem märgatavaid vigastusi, mis põhjustavad verejooksu ja traumaatilise šoki tekkimist. Teine tegur, mis takistab diagnoosi, on teadvuse häire, mille põhjuseks on tugev šokk, suur verekaotus, traumaatiline ajukahjustus või alkoholimürgistus.

Diagnoos tehakse patsiendi uurimise, vereanalüüside ja täiendavate uuringute andmete põhjal. Kahjustuste avastamiseks võib kasutada ultraheli, kompuutertomograafiat ja angiograafiat. Kõige informatiivsem uurimismeetod on laparoskoopiline. Selle protseduuri ajal sisestatakse väikese sisselõike kaudu kõhuõõndisse endoskoop, mille kaudu saate otse uurida erinevaid elundeid, tõestada verejooksu ja tuvastada selle allikas ning hinnata ka verekaotuse hulka.

Suletud maksakahjustuste ravi on töökorras, toimub hädaolukorras. Eeldatavat taktikat kasutatakse ainult nendel harvadel juhtudel, kui kahju ei ole võimalik selgelt diagnoosida, verekaotus pole tähtsusetu ega suurene.

Operatsiooni ajal tehakse maksarežiim. Väikesed pisarad ja praod on õmmeldud. Sügavate rebenditega ja raske verejooksuga kahjustatud laevade eelligeerimine. Kui purustatakse, viiakse läbi maksa resektsioon. Tõsiselt peatunud veritsuse korral viiakse tamponaad läbi patsiendi lihase või omentumi või hemostaatilise käsna abil. Kõhuõõne pestakse, haav õmmeldakse.

Kirurgiline sekkumine toimub vereülekande ja vereülekande taustal. Kui siseorganid ei ole kahjustatud, on kõhuõõnes kogutud eelfiltreeritud vereülekanne võimalik.

Avatud maksakahjustus

Maksa avatud vigastused on tihti seotud teiste elundite (kopsude, kõhu ja käärsoole) kahjustusega. Puurimise ja sisselõikega haavade puhul on iseloomulik suur verejooks, mis on seotud tulistamisharjadega, suurte vigastustega elundi rebenemise ja kokkutõmbumisega märkimisväärse pikkusega. Maksa avatud vigastustega verejooks on tavaliselt intensiivsem kui suletud. Prognoos on ebasoodne, eriti ulatusliku trauma, hilinenud spetsialiseeritud hoolduse ja samaaegse kopsude kahjustumise korral.

Hädaoperatsioon on näidustatud. Operatsioon viiakse läbi kohe, ootamata traumaatilise šoki sümptomite leevendamist. Operatsiooni käigus teostatakse vereülekanne.

Kui pügatud ja lõigatud haavad täidavad maksa õmblushaavasid. Põletushaavade korral eemaldatakse võõrkehad ja maksa parenhüümi mitteelujõulised lõigud eemaldatakse, millele järgneb sulgemine.


Veel Artikleid Umbes Maksa

Hepatiit

Maks - kõrgtehnoloogia organ

RobottoimingudDa Vinci robotid on tuntud ja armastatud nii vene kui ka välismaa kirurgi poolt: operatsioonid seda tehakse kõikjal. Arst kontrollib kõiki roboti liikumisi - see kõrvaldab inimteguriga seotud vead.
Hepatiit

Hepatoprotektorid maksa jaoks

Maksahaiguse ravi on kõrvaldada nende esinemise põhjused, näiteks toksiinide neutraliseerimiseks. Siiski on palju erinevaid ravimeid, mille eesmärk on kaitsta organismi rakke hävitamisest.